お知らせ

医療安全に関する情報をご案内申し上げます。

1. 公益財団法人 日本医療機能評価機構

■薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第34回報告書（ 2025年7月～12月）（2026/3/27 公開）
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_34.pdf

■歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業 第3回報告書 （ 2025年1月～12月）（2026/3/27 公開）
https://www.med-safe.jp/dental/pdf/report_3.pdf

■薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例 2026 年No. 3（2026/03/30 公開）
調剤に関することとして、「戻し間違いによる薬剤取り違え」
1事例、疑似照会・処方医への情報提供に関することとして「処方医への不適切な情報提供（投薬量）」
1事例、「配合変化」1事例の３事例についてまとめられています。
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2026_03.pdf

■医療事故情報収集等事業 第84回報告書（ 2025年10月～12月）（2026/03/27 公開）
https://www.med-safe.jp/pdf/report_84.pdf

■医療事故情報収集等事業 医療安全情報 2026年４月No.233（2026/04/15公開）
「輸液ポンプ使用時のフリーフローによる急速投与」について、 2事例が報告されています。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_233.pdf

2. 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 PMDA

■医薬品副作用被害救済制度 対象除外医薬品等一覧を更新しました （2026/03/23公開）
https://www.pmda.go.jp/files/000267321.pdf

■トラスツズマブデルクステカン（遺伝子組換え）の 「使用上の注意」等の改訂について（2026/03/23 公開）
https://www.pmda.go.jp/files/000279766.pdf

■ゴセレリン酢酸塩の 「効能又は効果に関連する注意」の改訂について（2026/03/23 公開）
https://www.pmda.go.jp/files/000279764.pdf

■タルラタマブ（遺伝子組換え）の「使用上の注意」等の改訂について（2026/03/27公開）
https://www.pmda.go.jp/files/000279849.pdf

3. その他、医療安全にかかわる情報

●厚生労働省
■抗悪性腫瘍剤タゼメトスタット臭化水素酸塩の販売中止について（2026/03/27 公開）
https://www.pmda.go.jp/files/000279924.pdf

■医薬品・医療機器等安全性情報No. 428 （2026/04/14 公開）
https://www.pmda.go.jp/files/000280148.pdf

■令和８年度「世界患者安全の日」について（2026/04/08 更新）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_72362.html

■通知・事務連絡
・病院等における医療の安全を確保するための措置について（2026/03/31 公開）
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685651.pdf

（別添1）医療事故を判断するプロセスの例①
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685653.pdf

（参考）「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について」
（平成 19 年 3 月 30 日付け医政発 0330010 号厚生労働省医政局長通知（抄））との比較対照表
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685654.pdf

・「医療安全支援センター運営要領について」の一部改正について（2026/03/31 公開）
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685655.pdf

（別紙）医療安全支援センター運営要領について
（平成 19 年 3 月 30 日付け医政発 0330036 号厚生労働省医政局長通知）
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685656.pdf

（参考） 改正後全文（最終改正：令和 8 年 3 月 31 日）
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685657.pdf

・医療法施行規則の一部を改正する省令の施行に伴う留意事項等について（2026/03/31 公開）
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001687485.pdf

（別紙1）医療法施行規則の一部を改正する省令の公布等について（通知）
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685659.pdf

（別紙2）医療事故調査制度に関する 管理者等研修プログラム作成指針
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685660.pdf

（別紙3）医療安全管理者の業務指針および養成のための研修プログラム作成指針 医療安全管理者の質の向上のために
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001685661.pdf

●消費者庁

■アレルゲンを含む食品に関する表示について（2026/04/01 公開）
特定原材料として、カシューナッツを追加しました。
https://www.caa.go.jp/policies/policy/food_labeling/food_sanitation/allergy/assets/food_labeling_cms204_260401_03.pdf

ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡ください。
何卒よろしくお願い申し上げます。
本配信は、医療事故調査制度 専門家リストにご登録いただいたメールアドレスにお
送りしています。
配信先の追加・変更等ございましたら、こちらのメールにご連絡いただきますよう、
お願いいたします。

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公益社団法人日本看護協会
看護開発部 看護業務・医療安全課　医療安全関連事業担当
〒150-0001東京都渋谷区神宮前5-8-2
TEL: 03-5778-8548　Email: anzen@nurse.or.jp
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