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["令和5年度 糖尿病重症化予防(フットケア)研修会受講申込書"]
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["申込日：令和 5 年　　　月　　　日"]
["＊研修申込は研修申込システムマナブルの申込も必要です",{"$nulls":18},"推薦順位"]
["フリガナ",{"$nulls":16},"職種"]
["氏　名",{"$nulls":16},"保  ・ 助  ・  看  ・  准"]
[{"$nulls":10},"和歌山県看護協会　　　　　　　　会員番号　　　　　　　　　　　　　　(6桁)",{"$nulls":10},"実務年数"]
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[{"$nulls":25},"年目"]
["施設名",{"$nulls":14},"所属部署\n(勤務場所)\n病棟か外来に○",null,null,"              科"]
["施設住所/連絡先",null,null,"〒",{"$nulls":11},"ＴＥＬ"]
[{"$nulls":15},"ＦＡＸ"]
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["職位",null,null,"相当する職位の□にチェック",{"$nulls":6},"看護部長職",{"$nulls":5},"副部長職",{"$nulls":5},"師長職"]
[]
[{"$nulls":5},"副師長職",{"$nulls":4},"係長職",{"$nulls":5},"主任職",{"$nulls":5},"副主任職"]
[]
[{"$nulls":5},"スタッフ",{"$nulls":4},"その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
[]
[]
["下記4つの要件で該当する項目に、□へチェックをしてください。"]
[null,null,"1.糖尿病足病変看護に5年以上従事している、もしくは、5年以上の看護経験を有し、"]
[null,null,"　研修終了後専任で糖尿病足病変患者の看護に従事予定である。"]
[]
[null,null,"2.所属施設が糖尿病合併症管理料算定要件のうち、本研修を受講すること以外の要件は\n　整っている施設である。"]
[]
[]
[null,null,"3.所属長(院長や看護部長等)の推薦があり、2日間の研修全てに参加可能である。"]
[]
[null,null,"4.糖尿病療養指導士の有資格者である。(受講のための必須条件ではない)"]
[null,null,null,"※有資格者の方は、認定番号5ケタを記入"]
["糖尿病足病変に関する療養指導業務に従事した経歴"]
[null,"西暦　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月　",{"$nulls":15},"：","計　　　　　年　　　ヶ月"]
[null,"西暦　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月　",{"$nulls":15},"：","計　　　　　年　　　ヶ月"]
["推薦理由"]
[]
[]
[{"$nulls":14},"施  設  名"]
[{"$nulls":14},"推薦者役職"]
[{"$nulls":14},"推薦者氏名"]
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["個人情報については以下の目的で使用致します。なお、研修申込時点を持って、下記内容に記載された内容に同意されたものと判断いたします。《研修会に伴う書類作成・発送/講師への情報提供及び名簿作成/グループワーク時の名簿作成》"]
["※申込にあたり、下記にご注意ください。"]
[null,"①","楷書でご記入ください。"]
[null,"②","記入漏れ、期日前、期日後のお申込は受付けられません。"]
[null,"③","推薦理由を忘れずにご記入ください。"]
[null,"④","太枠は施設における推薦者様がご記入の上、申込書は施設でまとめてご送付ください。"]
[null,null,"郵送および持参のみの受付となります。（ＦＡＸ・メールは不可）"]