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["(実習指導者講習会  様式②）",{"$nulls":21},"＊複写可"]
["令和5年度　和歌山県保健師助産師看護師実習指導者講習会　受講申込書"]
[]
["※年齢・勤務経験年数は研修開始日を基準にしてください。"]
["ふりがな",{"$nulls":14},"生年月日"]
["氏      名",{"$nulls":14},"　昭 ・ 平       　年　　　　月　　　　日生"]
[{"$nulls":15},"※満　　　　　　　　歳"]
["ふりがな",{"$nulls":16},"所属部署\n(例　病棟、外来、手術室等）"]
["施　設　名"]
[]
["施設住所",null,null,"（〒　　　　　　　-　　　　　　　　）",{"$nulls":13},"TEL"]
[{"$nulls":17},"FAX"]
["e-ラーニング受講用メールアドレス"]
[]
["和歌山県看護協会会員番号（6ケタ）",{"$nulls":16},"　　","　　　非会員は○"]
[]
["自施設での現在の職位に該当するところに☑してください。"]
["□看護師長",{"$nulls":4},"□副師長",{"$nulls":4},"□主任・係長",{"$nulls":4},"□副主任"]
["□スタッフ",{"$nulls":4},"□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["専門学歴","保健師",null,null,null,"（学校名・学部・学科）",{"$nulls":13},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":19},"昭・平　　　　　年　　　　　月"]
[null,"助産師",null,null,null,"（学校名・学部・学科）\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　",{"$nulls":13},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":19},"昭・平　　　　　年　　　　　月"]
[null,"看護師",null,null,null,"（学校名・学部・学科）",{"$nulls":13},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":16},"(　 　　年課程）",null,null,"昭・平　　　　　年　　　　　月"]
[null,"准看護師",null,null,null,"（学校名・学部・学科）",{"$nulls":13},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":19},"昭・平　　　　　年　　　　　月"]
[null,"　                       ※専門学歴は学部・学科までご記入ください"]
["実務経験年数",{"$nulls":7},"保健師　　　　　　年　　　　　　　ヶ月",{"$nulls":7},"助産師　　　　　　年　　　　　　　ヶ月"]
["合計　　　　　　年　　　　　　ヶ月",{"$nulls":7},"看護師　　　　　　年　　　　　　　ヶ月",{"$nulls":7},"准看護師　　　　　年　　　　　　　ヶ月"]
[]
["施設の実習生受け入れ状況について該当するところに○をつけてください。",{"$nulls":20},"実習指導者経験"]
["准看護師課程",null,null,null,"看護師２年課程",null,null,null,"看護師３年課程",null,null,null,"大学4年課程",null,null,null,"保健師課程",null,"助産師課程",null,"無","有　・　無"]
["１年　　２年",null,null,null,"１年　　　２年　　　",null,null,null,"１年　　　２年　　　３年",null,null,null,"1年　2年　3年　4年"]
["個人情報については次の目的で使用します。なお、研修申込時点をもって、下記内容に同意したものと判断します。\n《研修会に伴う書類作成・発送/講師への情報提供/研修の企画運営》"]