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["平成29年度　糖尿病重症化予防(フットケア)に係る研修会受講申込書"]
[]
["申込日：平成　　　年　　　月　　　日"]
[{"$nulls":19},"推薦順位"]
["フリガナ",{"$nulls":14},"年齢",null,null,null,"職種"]
["氏　名",{"$nulls":17},"才","保 ・ 助 ・ 看 ・ 准"]
[{"$nulls":5},"会員歴",{"$nulls":4},"和歌山県看護協会　　　　　　　　会員番号　　　　　　　　　　　　　　(6桁)",{"$nulls":10},"実務年数"]
[]
[{"$nulls":9},"年目",{"$nulls":15},"年目"]
["施設名",{"$nulls":14},"所属部署\n(勤務場所)\n病棟か外来に○",null,null,"              科"]
["施設住所/連絡先",null,null,"〒",{"$nulls":11},"Tel"]
[{"$nulls":15},"Fax"]
[]
["職位",null,null,"相当する職位の□にチェック",{"$nulls":6},"看護部長職",{"$nulls":5},"副部長職",{"$nulls":5},"師長職"]
[]
[{"$nulls":5},"副師長職",{"$nulls":4},"係長職",{"$nulls":5},"主任職",{"$nulls":5},"副主任職"]
[]
[{"$nulls":5},"スタッフ",{"$nulls":4},"その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
[]
[]
["下記要件を満たしている項目の□にチェック"]
[null,null,"　①糖尿病足病変看護に5年以上従事している、もしくは、②5年以上の看護経験を有し、"]
[null,null,"　研修終了後専任で糖尿病足病変患者の看護に従事予定である。"]
[]
[null,null,"　所属施設が糖尿病合併症管理料算定要件のうち、本研修を受講すること以外の要件は整って"]
[null,null,"　いる施設である。"]
[]
[null,null,"　所属長(院長や看護部長等)の推薦があり、2日間の研修全てに参加可能である。"]
[]
[null,null,"　糖尿病療養指導士の有資格者である。(受講のための必須条件ではない)"]
[null,null,null,"※有資格者の方は、認定番号5ケタ"]
["糖尿病足病変に関する療養指導業務に従事した経歴"]
[null,"西暦　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月　",{"$nulls":15},"：","計　　　　　年　　　ヶ月"]
[null,"西暦　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月　",{"$nulls":15},"：","計　　　　　年　　　ヶ月"]
[null,"西暦　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月　",{"$nulls":15},"：","計　　　　　年　　　ヶ月"]
[]
[]
[{"$nulls":8},"施  設  名"]
[{"$nulls":8},"推薦者役職"]
[{"$nulls":8},"推薦者氏名",{"$nulls":5},"印"]
[]
[]
["個人情報については以下の目的で使用致します。なお、研修申込時点を持って、下記内容に記載された内容に同意されたものと判断いたします。《研修会に伴う書類作成・発送/講師への情報提供及び名簿作成/グループワーク時の名簿作成》"]
["下記にご注意ください。"]
[null,"①","楷書でご記入ください。"]
[null,"②","記入漏れ、期日前、期日後のお申込は受け付けられません。"]
[null,"③","太枠は施設における推薦者様がご記入の上、申込書は施設でまとめてご送付ください。"]
[null,null,"郵送のみの受付となります。"]

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