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["(様式②）",{"$nulls":21},"＊複写可"]
["平成29年度保健師助産師看護師実習指導者講習会　受講申込書"]
[]
["※年齢・勤務経験年数は研修開始日を基準にしてください。"]
["ふりがな",{"$nulls":10},"生年月日",{"$nulls":7},"性別","写真貼付"]
["氏      名",{"$nulls":10},"西暦　　　　 　　　年　　　　　月　　　　　日生",{"$nulls":7},"男","白黒・カラーどちらでも可"]
[{"$nulls":11},"※満　　　　　　　歳",{"$nulls":7},"女","１.　上半身脱帽"]
["ふりがな",{"$nulls":14},"所属部署",{"$nulls":4},"２.　縦　４ｃｍ×横　３ｃｍ"]
["施　設　名",{"$nulls":19},"３.　３ヶ月以内に写したもの"]
[{"$nulls":20},"４．裏面に糊で剥がれ落ちないように貼りつける"]
["施設住所",null,null,"〒　　　　　　　-",{"$nulls":13},"TEL"]
[{"$nulls":17},"FAX"]
["自宅住所",null,null,"〒　　　　　　　-",{"$nulls":13},"TEL"]
[{"$nulls":17},"携帯"]
[]
["自施設での現在の職位に該当するところに☑してください。"]
["□看護師長",{"$nulls":4},"□副師長",{"$nulls":4},"□主任",{"$nulls":4},"□副主任"]
["□係長",{"$nulls":4},"□スタッフ",{"$nulls":4},"□実習指導者",{"$nulls":4},"□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["専門学歴","准看護師",null,null,null,"（学校名）",{"$nulls":10},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":16},"昭・平　　　　　　　　　　　年　　　　　　　　　　月"]
[null,"看護師",null,null,null,"（学校名）",{"$nulls":10},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":16},"昭・平　　　　　　　　　　　年　　　　　　　　　　月"]
[null,"保健師",null,null,null,"（学校名）",{"$nulls":10},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":16},"昭・平　　　　　　　　　　　年　　　　　　　　　　月"]
[null,"助産師",null,null,null,"（学校名）",{"$nulls":10},"（卒業年月）"]
[{"$nulls":16},"昭・平　　　　　　　　　　　年　　　　　　　　　　月"]
[]
["※実務経験年数（平成28年5月1日現在）",{"$nulls":7},"保健師　　　　　　年　　　　　　　ヶ月",{"$nulls":7},"助産師　　　　　　年　　　　　　　ヶ月"]
["合計　　　　　　年　　　　　　ヶ月",{"$nulls":7},"看護師　　　　　　年　　　　　　　ヶ月",{"$nulls":7},"准看護師　　　　　　年　　　　　　　ヶ月"]
[]
["施設の実習生受け入れ状況について該当するところに○をつけてください。",{"$nulls":20},"実習指導者経験"]
["准看護師課程",null,null,null,"看護師２年課程",null,null,null,"看護師３年課程",null,null,null,"大学4年課程",null,null,null,"保健師課程",null,"助産師課程",null,"無","有　・　無"]
["１年　　２年",null,null,null,"１年　　　２年　　　",null,null,null,"１年　　　２年　　　３年",null,null,null,"1年　2年　3年　4年"]
[]
["研修後半にある「実習指導案作成」で取り組みたい領域（現在、実習指導している領域、もしくは、これから実習指導する予定となっている領域）　を３つ選び、優先順位をつけてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（但し、希望者数によって、ご希望に添えないこともありますことをご理解の上、ご応募ください。）"]
["科目"]
[null,"（　　　）基礎看護学",{"$nulls":5},"（　　　）成人看護学",{"$nulls":5},"（　　　）老年看護学",{"$nulls":5},"（　　　）精神看護学"]
[null,"（　　　）母性看護学",{"$nulls":5},"（　　　）小児看護学"]
["理由"]
["その領域を希望した理由を、簡単に記入してください。"]